top of page

Arkusz konsultacji z rodzicem

Szanowni Państwo

Bardzo proszę o dokładne wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim

informacje pozwolą mi na lepsze poznanie Państwa dziecka pod względem jego

funkcjonowania, trudności jakie napotyka w domu, przedszkolu czy szkole. Informacje te

będą pomocne w celu postawienia dokładniejszej diagnozy, określenia form wsparcia

i dostosowania planu treningu umiejętności społecznych do indywidualnych potrzeb Państwa

córki/syna.

  1. Informacje wstępne

Data
Dzień
Miesiąc
Rok

Osoba wypełniająca arkusz

Informacje o rodzicach i rodzeństwie

Relacje w rodzinie

  1. Dane dziecka

Data urodzenia
Dzień
Miesiąc
Rok
  1. Historia rozwoju

  1. Mocne strony dziecka

  1. Trudności dziecka

  1. Reakcje emocjonalne

  1. Oczekiwania rodziców

  1. Dodatkowe informacje

RODO
Zapoznałem/am się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych przez Gabinet Radość Zmysłów i akceptuję jej treść.

Administratorem danych jest Radość Zmysłów Gabinet Terapeutyczny Karolina Szafrankiewicz, Mariana Pelczara 14/1, 80-126 Gdańsk, e-mail: gabinet@radosc-zmyslow.com. Dane przetwarzane są w celu realizacji usług terapeutycznych oraz kontaktu. Szczegóły dostępne w Polityce Prywatności.

Zgoda
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w celu diagnozy i prowadzenia terapii.
Wybrano tryb rysowania. Rysowanie wymaga myszy lub touchpada. Aby włączyć klawiaturę, wybierz Tekst lub Prześlij.
bottom of page